Regenerative Medicine and Female Reproductive Organ
รหัสกิจกรรม 3-16-207-2400-0801-01
ผู้ช่วยศาตราจารย์แพทย์หญิงอารีย์พรรณ โสภณสฤษฎ์สุข 1,2,3
ศาสตราจารย์นายแพทย์อร่าม โรจนสกุล1
Professor Colin Bishop 3
ภาวะอวัยวะ ภายในร่างกายทำงานล้มเหลว อาทิ เช่น หัวใจล้มเหลว ตับหรือไตวายเป็นปัญหาที่สำคัญอันหนึ่งของสาธารณสุข และก่อให้เกิดการสูญเสียทางเศรษฐกิจเป็นอย่างมาก ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการประมาณการว่าค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีจำนวนสูงถึง 400 ล้านเหรียญสหรัฐต่อปี 1 การดูแลรักษาผู้ป่วยในปัจจุบันได้แก่ การผ่าตัดแก้ไข การผ่าตัดใส่อวัยวะเทียม และการเปลี่ยนถ่ายอวัยวะซึ่งได้จากการบริจาค อย่างไรก็ตามการขาดแคลนอวัยวะบริจาค ความจำเป็นในการใช้ยากดภูมิคุ้มกันเป็นระยะเวลานาน ตลอดจนประสิทธิภาพของอวัยวะเทียมเป็นปัญหาและอุปสรรคที่สำคัญต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย ดังนั้นการวิจัยเซลล์ พัฒนาเนื่อเยื่อหรืออวัยวะเพื่อทดแทนจึง มีบทบาทที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยในอนาคตอันใกล้
Regenerative medicine เป็นวิทยาศาสตร์สาขาหนึ่งซึ่งใช้กระบวนการทางคลินิก เพื่อที่จะซ่อมแซม ทดแทนเนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่ถูกทำลาย ซึ่งครอบคลุมการศึกษาวิจัยงาน 4 ลักษณะ กล่าวคือ
- Medical devices and artificial organs
- Tissue engineering and biomaterials
- Cell therapies
- Clinical translation
Medical devices and artificial organs คือการใช้เครื่องมือทางการแพทย์ และอวัยวะกลเทียมที่ประดิษฐ์ขึ้นเพื่อทดแทนอวัยวะที่ถูกทำลาย Cell therapies คือ การใช้ stem cells ทดแทนเซลล์ ภายในร่างกายที่เสื่อมสลายไป และ Clinical translation คือการนำ งานวิจัยอันเกี่ยวเนื่องกับ Regenerative medicine มาศึกษาในผู้ป่วยจริง
Tissue engineering เป็นศาสตร์ที่ใช้ความรู้ด้านวิศวกรรมศาสตร์ ชีววิทยาศาสตร์ เพื่อพัฒนา วิจัยชีววัสดุ เพื่อทดแทน แก้ไขหรือคงสภาพการทำงานของเนื้อเยื่อ1
หลักการของ Tissue engineering
เริ่มต้นจากการย่อยเนื้อเยื่อจาก donor ให้เป็นเซลล์ จากนั้นอาจนำเซลล์ใส่กลับเข้าไปในร่างกายโดยตรง หรือเพาะเลี้ยง (culture) ร่วมกับเพิ่มจำนวนเซลล์ในห้องปฏิบัติการ ใส่ลงในวัสดุ (matrix) และย้ายกลับเข้าไปในร่างกายของ recipient 2
องค์ประกอบของ Tissue engineering
แหล่งของเนื้อเยื่อและชนิดของเซลล์
เนื้อเยื่อและเซลล์ที่ใช้ในการเพาะเลี้ยงเพื่อสร้างเนื้อเยื่อหรืออวัยวะทดแทนสามารถแยกได้จากหลายแหล่ง อาทิ เช่น Heterologous tissue or cells เป็นเนื้อเยื่อหรือเซลล์ที่ได้มาจากสัตว์ต่างสายพันธุ์ (specie) จากผู้รับเนื้อเยื่อหรือเซลล์ (donor) Allogenic tissue or cells เป็นเนื้อเยื่อหรือเซลล์ที่ได้มาจากสัตว์ specie เดียวกันกับ donor Autologous tissue or cells เป็นเนื้อเยื่อหรือเซลล์ที่ได้มาจากสัตว์ที่เป็น donor และ Stem cell หรือเซลล์ต้นกำเนิด เป็นเซลล์ที่มีคุณสมบัติแบ่งตัวได้อย่างไม่จำกัด พัฒนาได้จากหลายแหล่ง อาทิเช่น Embryonic, Adult และ Carcinoma stem cell เป็นต้น 3
Autologous cells มักจะเป็นเซลล์ที่นิยมใช้ในการเพาะเลี้ยง ขยายและใส่กลับเข้าไปใน donor เนื่องจากเป็นเซลล์ที่ได้มาจากสัตว์ตัวเดิม ขจัดปัญหาการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ตัวอย่างเช่น urothelial cells ซึ่งสามารถเพาะเลี้ยงจากเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะที่มีขนาด 1 ตารางเซนติเมตร เพิ่มจำนวนจนมีขนาดถึง 4,202 ตารางเมตร ซึ่งมีขนาดเท่าสนามฟุตบอล4 อย่างไรก็ตามเซลล์บางชนิดไม่สามารถเพาะเลี้ยงได้จำนวนมากหรือเนื้อเยื่อเดิมถูกทำลายจนไม่เหลือเนื้อเยื่อเพียงพอในการเพาะเลี้ยง จำเป็นต้องใช้ stem cell ทดแทนเซลล์ดั้งเดิม 3, 5
-
Biomaterial
เซลล์ที่เพาะเลี้ยงและขยายได้จากห้องปฏิบัติการ ไม่ว่าจะเป็น Heterologous, Allogenic หรือ Autologous cells จะถูกใส่ (seed) ลงใน biomaterial ซึ่งก็คือวัสดุหรือสารทำหน้าที่ biological และ mechanical แทนที่ extracellular matrix ตามธรรมชาติ 6 ช่วยให้เซลล์ยึดเกาะ 3 เป็นโครงร่างของเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ (scaffold) และอาจให้ความแข็งแรงแก่เนื้อเยื่อ 7 biomaterial ควรมีคุณสมบัติที่ย่อยสลายได้ภายในเวลาที่เหมาะสม กล่าวคือ biomaterial ควรสลายตัวเมื่อเนื้อเยื่อสร้างเป็นรูปร่างแล้ว และก่อให้เกิดการอักเสบน้อยที่สุด (inflammation) 6 ควรมีคุณสมบัติที่เซลล์สามารถยึดเกาะได้อย่างดี 8 biomaterial อาจจะมีลักษณะเป็นของเหลวซึ่งนำเข้าสู่ร่างกายสัตว์โดยการฉีด หรือเป็นวัสดุของแข็ง biomaterial สามารถแบ่งได้เป็น 3 ชนิด 6 คือ
- Naturally derived materials เป็นวัสดุที่ได้จากธรรมชาติ อาทิ เช่น คอลลาเจนและ alginate
- Acellular tissue matrices เป็นเนื้อเยื่อจากสัตว์ซึ่งผ่านกรรมวิธีกำจัดเซลล์ออก อาทิ เช่น bladder submucosa และ intestinal submucosa ตามรูปที่ 1
- Synthetic polymer เป็นวัสดุที่ได้จากการสังเคราะห์ อาทิ เช่น polyglycolic acid (PGA), polylactic acid (PLA) และ poly (lactic-co-glycolide) (PLGA) เป็นต้น ตามรูปที่ 2 ซึ่ง synthetic polymer เหล่านี้องค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (Food and drug administration, FDA) ให้การยอมรับ ในการนำมาใช้ในมนุษย์ เช่น ใช้ผลิตไหมเย็บแผล
รูปที่ 1 แสดง small intestinal submucosa scaffold ซึ่งผ่านกรรมวิธีย่อยเอาเซลล์ออก โดยใช้เอนไซม์ 9
รูปที่ 2 แสดง polyglycolic acid scaffold
ตัวอย่างงานวิจัย Tissue Engineering
Tissue engineering of bladder
การวิจัยสร้างกระเพาะปัสสาวะจัดได้ว่าเป็นงานวิจัย tissue engineering ที่มีความก้าวหน้าอย่างมากเมื่อเทียบกับอวัยวะอื่น อย่างไรก็ตามนักวิทยาศาสตร์ใช้เวลามากกว่า 10 ปี เพื่อพัฒนา กระเพาะปัสสาวะจนสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ในคลินิก 10 ในระยะแรกนักวิทยาศาสตร์ได้ทำการทดลองในสุนัข โดยทดลองตัดชิ้นเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะ แยกและขยายเซลล์ในห้องทดลอง ใส่เซลล์ที่ได้ลงใน scaffold ที่ทำจาก polyglycolic acid และผ่าตัดย้าย scaffold ใส่ในสุนัข พบว่ากระเพาะปัสสาวะที่ได้จาก tissue engineering technique สามารถทำหน้าที่ได้ใกล้เคียงกับกระเพาะปัสสาวะตามธรรมชาติ ทั้งยังมีระบบประสาทที่ควบคุมการทำงานได้เหมือนธรรมชาติ 11
การพัฒนากระเพาะปัสสาวะของมนุษย์ได้เริ่มภายหลังจากการทดลองในสุนัข กระทำในผู้ป่วยเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด myelomeningocele ที่มีภาวะความจุของกระเพาะปัสสาวะจำกัดจำนวน 7 คน ซึ่งผู้ป่วยมีปัญหากระเพาะปัสสาวะรั่วและไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยา โดยใช้เทคนิคคล้ายคลึงกัน กล่าวคือ ตัดชิ้นเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะขนาดประมาณ 1 เซนติเมตร เพาะเลี้ยงและขยายจำนวนเซลล์ในห้องปฏิบัติการ ใส่เซลล์ urothelial ด้านในและเซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่ผิวด้านนอกของ scaffold ตามรูปที่ 3 ผ่าตัดย้าย scaffold เข้าสู่ร่างกายผู้ป่วย ตรวจติดตามผู้ป่วย ทั้งการส่องกล้อง ตรวจ urodynamic เป็นระยะๆ เป็นเวลาทั้งสิ้น 5 ปี พบว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาเป็นอย่างดี ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ 10 และในขณะนี้การศึกษาทางคลินิกในระยะที่ 2 (phase II clinical trial ) กำลังดำเนินอยู่
ลงใน scaffold ผ่าตัดย้ายกลับเข้ากระต่าย ซึ่งมีจำนวนทั้งสิ้น 24 ตัว แบ่งเป็น 3 กลุ่มกา รศึกษา คือ กลุ่มแรกทำการผ่าตัดตัดต่อมดลูก (sham laparotomy) กลุ่มที่สองปลูกถ่าย scaffold ที่ปราศจากเซลล์แทนที่มดลูก ทั้งสองกลุ่มแรกนี้เป็นกลุ่มควบคุม กลุ่มที่สามปลูกถ่าย scaffold ที่ใส่เซลล์ที่เพาะเลี้ยง แทนที่มดลูกเดิม ตามรูปที่ 4 และ 5 ผลการศึกษาพบว่า มดลูกจากกระต่ายที่ทำการปลูกถ่ายมดลูกเทียมมีลักษณะภายนอกใกล้เคียงกับมดลูกตามธรรมชาติ ไม่พบการอุดตันจากการฉีดสีเข้าโพรงมดลูก การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์พบเนื้อเยื่อ endometrium และ myometrium ใกล้เคียงธรรมชาติ ตามรูปที่ 6 การตรวจ mechanical properties ให้ผลใกล้เคียงธรรมชาติ นอกจากนี้เกิดการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติจากกระต่าย 1 ตัว และทำการผ่าตัดคลอดได้กระต่ายมีชีวิต 1 ตัว อย่างไรก็ตามภายหลังการผ่าตัด 3 ปี พบว่ามดลูกกระต่ายบางตัวเกิดภาวะเหี่ยวฝ่อ ทั้งนี้ทั้งนั้นสาเหตุอาจเกิดจาก scaffold ที่ใช้ในการศึกษายังไม่เหมาะสม หรือปัญหาของ blood supply ที่มาเลี้ยงมดลูก ซึ่งในขณะนี้การศึกษาเพื่อตอบปัญหาเหล่านี้กำลังดำเนินอยู่ 20
รูปที่ 3 การสร้างกระเพาะปัสสาวะเทียม ภาพ A แสดง scaffold ซึ่งมีเซลล์บรรจุอยู่
ภาพ B แสดงกระเพาะปัสสาวะผู้ป่วยซึ่งเย็บต่อกับ scaffold ภาพ C แสดงกระเพาะปัสสาวะที่ถูกคลุมด้วย omentum เพื่อเพิ่ม blood supply 10
Tissue engineering of uterus
ความผิดปกติของมดลูกเป็นสาเหตุที่สำคัญอันหนึ่งของภาวะมีบุตรยาก สาเหตุของความผิดปกติอาจเกิดได้ทั้งจากความผิดปกติที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด อาทิ เช่น septate uterus, Meyer-Rokitansky-Kuster-Hauser และ cloacal exstrophy เป็นต้น หรือเป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง อาทิ เช่น เนื้องอกมดลูก ภาวะเอนโดเมทริโอซิส พังผืดในมดลูกและมะเร็งปากมดลูก เป็นต้น การรักษาที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบันในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีมดลูกคือการทำเด็กหลอดแก้วร่วมกับการอุ้มบุญ (surrogacy) อย่างไรก็ตามพบปัญหาหลายอย่างอันเกิดจากการอุ้มบุญ อาทิ เช่น ปัญหาทางด้านกฎหมาย จริยธรรมตลอดจนในบางศาสนาไม่อนุญาตให้มีการอุ้มบุญ
ในอดีตนักวิทยาศาสตร์ได้ทำการศึกษาการผ่าตัดเปลี่ยนปลูกถ่ายมดลูก (uterine transplantation) ทั้งการศึกษาในสัตว์ทดลอง อาทิ เช่น สุนัข 12 , 13 ลิง Macaca 14 แกะ 15และกระต่าย 16เป็นต้น ซึ่งประสบความสำเร็จในระดับหนึ่ง เกิดการตั้งครรภ์ในบางการศึกษา 15 , 17 รวมทั้งเมื่อไม่นานมานี้มีการศึกษาทำการปลูกถ่ายมดลูกบริจาคในผู้ป่วยหญิงซึ่งเสียมดลูกจากการตกเลือดภายหลังคลอด โดยผู้ป่วยสามารถเก็บมดลูกได้ถึง 99 วัน หากแต่ว่าภายหลังเกิดปัญหาเส้นเลือดดำอุดตันที่มดลูก 18 อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าการศึกษาวิจัยการปลูกถ่ายมดลูกจะมีการกระทำมาเป็นระยะเวลานาน ปัญหาที่สำคัญ 2 ประการ ได้แก่ เทคนิคการผ่าตัดเพื่อเชื่อมต่อโลหิตหมุนเวียน และการต้านอวัยวะปลูกถ่ายของผู้รบบริจาค ทำให้จำเป็นต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งอาจส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ในอนาคตได้ ยังเป็นปัญหาหลักที่สำคัญ 19
Tissue engineering เป็นเทคนิคที่นักวิทยาศาสตร์ นำมาใช้เพื่อสร้างมดลูก มีการศึกษาในกระต่าย ซึ่งขั้นตอนเริ่มจาก biopsy เนื้อเยื่อมดลูก เพาะเลี้ยงและขยายเซลล์ จากนั้นใส่เซลล์ที่เพาะเลี้ยงลงใน scaffold ผ่าตัดย้ายกลับเข้ากระต่าย ซึ่งมีจำนวนทั้งสิ้น 24 ตัว แบ่งเป็น 3 กลุ่มการศึกษา คือ กลุ่มแรกทำการผ่าตัดตัดต่อมดลูก (sham laparotomy) กลุ่มที่สองปลูกถ่าย scaffold ที่ปราศจากเซลล์แทนที่มดลูก ทั้งสองกลุ่มแรกนี้เป็นกลุ่มควบคุม กลุ่มที่สามปลูกถ่าย scaffold ที่ใส่เซลล์ที่เพาะเลี้ยง แทนที่มดลูกเดิม ตามรูปที่ 4 และ 5 ผลการศึกษาพบว่า มดลูกจากกระต่ายที่ทำการปลูกถ่ายมดลูกเทียมมีลักษณะภายนอกใกล้เคียงกับมดลูกตามธรรมชาติ ไม่พบการอุดตันจากการฉีดสีเข้าโพรงมดลูก การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์พบเนื้อเยื่อ endometrium และ myometrium ใกล้เคียงธรรมชาติ ตามรูปที่ 6 การตรวจ mechanical properties ให้ผลใกล้เคียงธรรมชาติ นอกจากนี้เกิดการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติจากกระต่าย 1 ตัว และทำการผ่าตัดคลอดได้กระต่ายมีชีวิต 1 ตัว อย่างไรก็ตามภายหลังการผ่าตัด 3 ปี พบว่ามดลูกกระต่ายบางตัวเกิดภาวะเหี่ยวฝ่อ ทั้งนี้ทั้งนั้นสาเหตุอาจเกิดจาก scaffold ที่ใช้ในการศึกษายังไม่เหมาะสม หรือปัญหาของ blood supply ที่มาเลี้ยงมดลูก ซึ่งในขณะนี้การศึกษาเพื่อตอบปัญหาเหล่านี้กำลังดำเนินอยู่ 20
รูปที่ 4 แสดง ภาพมดลูก กระต่าย ซึ่งมีลักษณะเป็น bicornuate เส้นสีดำจำลองแนวทางการผ่าตัด
รูปที่ 5 a แสดง ภาพ การผ่าตัดย้าย seeded scaffold
b แสดง ภาพมดลูกเทียมภายหลังการผ่าตัด 3 เดือน
รูปที่ 6 แสดงภาพเนื้อเยื่อมดลูก ตรวจทางกล้องจุลทรรศน์
a. endometrium และ myometrium จากเนื้อเยื่อปกติ
b. เนื่อเยื่อ scaffold ที่ ไม่ได้ใส่เซลล์ (unseeded scaffold)
c, d และ e เนื้อเยื่อมดลูกเทียมที่ระยะเวลา 1, 3 และ 6 เดือนหลังการผ่าตัด (seeded scaffold)
Tissue engineering of vagina
การสร้างเนื้อเยื่อช่องคลอดเทียมเป็นอีกหนึ่งตัวอย่างของการใช้ tissue engineering เพื่อผลิตเนื้อเยื่อนำไปใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของช่องคลอดแต่กำเนิด การวิจัยทำโดย biopsy เนื้อเยื่อช่องคลอดจากกระ ต่าย จากนั้นเพาะเลี้ยงและขยายเซลล์ keratinocyte และ smooth muscle ในห้องทดลอง ใส่เซลล์ใน polyglycolic scaffold จากนั้นผ่าตัดใส่ ในหนูที่ไม่มีภูมิคุ้มกัน (nude mice) ผลการศึกษาพบว่าเนื้อเยื่อช่องคลอดเทียมมีคุณสมบัติใกล้เคียงกับธรรมชาติทั้งทางด้านกล้องจุลทัศน์ การตรวจแอนติเจน และการตรวจ mechanical properties. 21
ทิศทางความก้าวหน้าของ Tissue engineering
ในอนาคตมีแนวโน้มของการพัฒนา biomaterial ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมทั้งด้าน mechanical, physical, chemical และ biological ต่อการผลิต scaffold ที่จำเพาะกับอวัยวะที่ต้องการสร้าง การพัฒนาเนื้อเยื่อที่มีเลือดมาเลี้ยงอย่างดี (vascularized tissue) เป็นสิ่งท้าทาย อีกอย่างหนึ่งของงานวิจัย ซึ่ง มีแนวโน้มที่กระทำได้หลายอย่าง อาทิ เช่น การใส่ angiogenic factor ใน scaffold เพื่อกระตุ้นให้เกิด เส้นเลือดภายในเนื้อเยื่อ การใส่เซลล์ endothelial หรือการสร้างเส้นเลือดภายในเนื้อเยื่อ เป็นต้น
แหล่งกำเนิดของเซลล์ เป็นอีกสิ่งหนึ่งที่มีแนวโน้มจะเกิดการพัฒนาเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะ stem cell ไม่ว่าจะเป็น adult stem cell หรือ embryonic stem cell การที่จะนำ stem cell มาใช้จริงในทางคลินิกมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องศึกษาวิจัยให้เกิดความรู้ระดับโมเลกุล เข้าใจถึงสิ่งที่ควบคุมการพัฒนาของ stem cell 22
สรุป
Regenerative medicine เป็นศาสตร์อย่างหนึ่งซึ่งใช้ความรู้จากหลายสาขาวิชา อาทิ เช่น วิศวกรรมศาสตร์ ชีววิทยาศาสตร์และชีววัสดุ เพื่อพัฒนา สร้างเนื้อเยื่อหรืออวัยวะ เพื่อทดแทน ซ่อมแซมเนื้อเยื่อเดิมที่สึกหรอ หรือสูญเสีย งานวิจัยสาขานี้ครอบคลุมงานทั้งด้าน medical devices, tissue engineering และ cell therapy โดยที่มีแนวโน้มว่าในอนาคตอันใกล้จะมีการพัฒนางานอย่าง กว้างขวาง สืบเนื่องจาก ความจำเป็นเร่งด่วน การเติบโตของงานวิจัย stem cell และการพัฒนาอันรวดเร็วของเทคโนโลยี
Reference
1. Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science 1993 ; 260:920-6.
2. Atala A. Tissue engineering and regenerative medicine: concepts for clinical application. Rejuvenation Res 2004 ; 7:15-31.
3. Atala A. Recent developments in tissue engineering and regenerative medicine. Curr Opin Pediatr 2006 ; 18:167-71.
4. Cilento BG, Freeman MR, Schneck FX, Retik AB , Atala A. Phenotypic and cytogenetic characterization of human bladder urothelia expanded in vitro. J Urol 1994 ; 152:665-70.
5. Atala A, Koh CJ. Tissue engineering applications of therapeutic cloning. Annu Rev Biomed Eng 2004 ; 6:27 -40.
6. Atala A. Engineering tissues, organs and cells. J Tissue Eng Regen Med 2007 ; 1:83-96.
7. Freed LE, Guilak F, Guo XE, Gray ML, Tranquillo R, Holmes JW, et al. Advanced tools for tissue engineering: scaffolds, bioreactors, and signaling. Tissue Eng 2006 ; 12:3285-305.
8. Mikos AG, Herring SW, Ochareon P, Elisseeff J, Lu HH, Kandel R, et al. Engineering complex tissues. Tissue Eng 2006 ; 12:3307-39.
9. http://www.rcsed.ac.uk/journal/svol 2 _ 2/20200002. html. In.
10. Atala A, Bauer SB, Soker S, Yoo JJ, Retik AB. Tissue-engineered autologous bladders for patients needing cystoplasty. Lancet 2006 ; 367:1241-6.
11. Oberpenning F, Meng J, Yoo JJ, Atala A. De novo reconstitution of a functional mammalian urinary bladder by tissue engineering. Nat Biotechnol 1999 ; 17:149-55.
12. O'Leary JA, Feldman M, Gaensslen DM. Uterine and tubal transplantation. Fertil Steril 1969 ; 20:757-60.
13. Scott JR, Anderson WR, Kling TG, Yannone ME. Uterine transplantation in dogs. Gynecol Invest 1970 ; 1:140-8.
14. Scott JR, Pitkin RM, Yannone ME. Transplantation of the primate uterus. Surg Gynecol Obstet 1971 ; 133:414-8.
15. Zhordania IF, Gotsiridze OA. Vital Activity of the Excised Uterus and Its Appendages after Their Autotransplantation into Omentum. Experimental Research. Acta Chir Plast 1964 ; 6:23 -32.
16. Confino E, Vermesh M, Thomas W, Jr., Gleicher N. Non-vascular transplantation of the rabbit uterus. Int J Gynaecol Obstet 1986 ; 24:321-5.
17. Barzilai A, Paldi E, Gal D, Hampel N. Autotransplantation of the uterus and ovaries in dogs. Isr J Med Sci 1973 ; 9:49 -52.
18. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet 2002 ; 76:245-51.
19. Brannstrom M, Wranning CA , Racho El-Akouri R. Transplantation of the uterus. Mol Cell Endocrinol 2003 ; 202:177-84.
20. Wang T, Huddleston HG, Bishop CE, Sophonsritsuk A, Yoo JJ, Atala A. Successful conception, implantation and live-birth from
an autologous, tissue-engineered neo-Uterus. In; 2007.
21. De Filippo RE, Yoo JJ, Atala A. Engineering of vaginal tissue in vivo. Tissue Eng 2003 ; 9:301-6.
22. Langer R. Tissue engineering: perspectives, challenges, and future directions. Tissue Eng 2007 ; 13:1-2.
|
